EHPAD et maisons de retraite : comment bien choisir sa mutuelle ?

Prendre en charge une personne âgée au sein d’une maison de retraite engendre de nombreux frais d’hébergement, de restauration, d’administration, d’équipements, de soins médicaux…

Bien que la Sécurité sociale prenne en charge une fraction de ces dépenses médicales, il s’agit rarement de leur intégralité. De ce fait, l’acquisition d’une mutuelle santé reste nécessaire pour les personnes âgées qui résident en EHPAD.

Qu’est qu’un EHPAD ?

Concrètement le terme EHPAD renvoie à un Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes.

Un EHPAD est ainsi une résidence de services qui a obtenu un agrément préfectoral, lui octroyant ainsi la gestion locative d’une résidence accueillant des personnes âgées dépendantes. De ce fait, les EHPAD comportent donc des établissements médico-sociaux (c’est-à-dire des maisons de retraite ou des résidences-autonomie médicalisées) ainsi que des unités de soins de longue durée. C’est sur cette seconde partie que nous nous pencherons davantage aujourd’hui. Les occupants de ces EHPAD sont, comme nous l’avons mentionné, des personnes dépendantes n’étant plus en mesure de rester seules chez elles. Par conséquent l’EHPAD est souvent assimilé à une maison de retraite médicalisée. Au sein de celle-ci, la restauration ainsi que l’entretien du linge et les soins quotidiens sont assurés. Un médecin coordinateur est disponible pendant les heures ouvrables et des infirmiers sont présents tout au long de la journée.

Quels soins sont pris en charge en maison de retraite ?

Avant toute chose, il convient de distinguer les soins étant effectués par le personnel de la maison de retraite de ceux prodigués à l’extérieur. Il arrive souvent qu’une personne âgée qui réside dans un établissement spécialisé doive consulter des médecins de ville, subir des examens médicaux (analyses, radios…), voire être hospitalisée.

Les soins pris en charge par la Sécurité Sociale

Votre assurance maladie verse aux résidents ce que l’on appelle un « forfait soins ». C’est celui-ci qui couvre la prise en charge médicale en interne, afin que le résident n’ait pas besoin d’avancer d’argent. Ainsi en ce qui concerne les consultations ou examens à l’extérieur, la Sécurité sociale va rembourser, comme elle le fait pour chacun, 70% du coût. En cas d’hospitalisation cependant, c’est 80% des frais qui sont pris en charge. Enfin, les personnes étant atteintes d’affection longue durée (comme la maladie d’Alzheimer, de Parkinson, le diabète…) sont quant à elles entièrement remboursées.

Les soins pris en charge par la maison de retraite ou l’EHPAD

La prise en charge diffère selon les établissements ainsi que les soins prodigués, vous n’aurez pas obligatoirement besoin de payer de votre poche. De plus, les soins étant pris en charge par l’établissement sont prodigués par des médecins coordinateurs, salariés et libéraux, des infirmiers ou infirmières ainsi que des auxiliaires médicaux.

Néanmoins, veuillez noter que dans le cas des professionnels libéraux ainsi que des examens de radiologie et biologie, la prise en charge n’est nullement automatique. Elle dépendra, entre autres, de la couverture qui est comprise dans votre contrat avec l’établissement.

Pour résumer, sont pris en charge par l’assurance maladie : les soins médicaux et paramédicaux prodigués au sein de la maison de retraite, par le personnel qui y travaille. Pour ce faire, elle allouera directement à l’établissement concerné un « forfait soins » permettant de couvrir ces frais, sans que vous n’ayez besoin de faire l’avance.

En revanche, toutes consultations, examens ou soins effectués en dehors de l’établissement sont pris en charge de manière classique. Cela signifie que les consultations par exemple seront remboursées par votre sécurité sociale à hauteur de 70% du tarif de convention. Une hospitalisation quant à elle, sera prise en charge à 80%, comme pour n’importe quel autre patient.

Les seules exceptions concernent les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) comme la maladie d’Alzheimer, de Parkinson, ou d’un diabète par exemple. Ces derniers seront pris en charge à 100%.

Pourquoi souscrire une mutuelle maison de retraite ?

Par conséquent, comme nous venons de le voir, la mutuelle reste indispensable pour les soins qui sont effectués en externe. En effet, une personne qui réside en maison de retraite nécessitera probablement un suivi médical très régulier. Or une grande partie de ce suivi s’effectue à l’extérieur, ne serait-ce que pour faire des examens (radios, scanner) ou consulter des médecins spécialistes.

Pour cette raison, il est donc primordial pour vous de disposer d’une mutuelle santé qui prendra en charge le ticket modérateur. Nous parlons ici des 20 ou 30% non pris en charge par la Sécurité sociale.

De plus, même dans le cas d’une affection de longue durée, la complémentaire santé reste primordiale afin de couvrir les éventuels dépassements d’honoraires, ainsi que les autres frais de santé non inclus : optique, appareils auditifs, cures thermales…

Fort heureusement, il existe de nombreuses mutuelles seniors qui proposent la prise en charge de ces frais, spécifiques à cette tranche d’âge. Un questionnaire médical vous sera peut-être demandé, mais seulement dans certains cas qui restent rares. Parfois, les mutuelles demandent aussi un bilan de santé ainsi qu’un questionnaire médical avant d’accepter la souscription. C’est notamment le cas pour les personnes les plus âgées.

En conclusion, il est donc très important pour vous de contracter une mutuelle senior, c’est-à-dire une mutuelle qui prendra en charge le ticket modérateur (les 20% ou 30% restant à payer).

En effet votre mutuelle santé senior vous permettra de supporter notamment les dépassements d’honoraires, vos frais optiques ou d’appareillage auditif ou encore vos soins dentaires.

Toutefois, soyez rassurés, étant donné que les forfaits de mutuelles seniors sont souvent onéreux, l’État a mis en place ce que l’on appelle l’aide à l’ACS (aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé). L’objectif est de permettre aux personnes ayant de faibles revenus d’accéder à une complémentaire complète.

Concrètement cette aide prend la forme d’une attestation-chèque que vous devez présenter à la mutuelle de votre choix. Le montant de cette aide varie de 100€ à 500€ annuellement et est déductible de votre cotisation due à la mutuelle. D’autre part si vous faites partie de ceux bénéficiant de l’ACS, vous n’avez aucuns frais médicaux à avancer pour les soins qui vous sont prodigués dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Comment choisir sa mutuelle senior ?

1. Définissez vos besoins de santé

Il est important que vous étudiiez de près vos frais de santé habituels afin de faire le point sur vos besoins. Heureusement, la plupart des assureurs offrent aujourd’hui des contrats flexibles et personnalisables, ce qui vous permet d’ajouter ou retirer des garanties.

2. Personnalisez les garanties de votre contrat

Nous le mentionnons juste au-dessus, mais cette réflexion vous permettra sans aucun doute de faire des économies.

Par exemple, si vous savez que vous avez souvent des problèmes de vision, mais que votre denture est très bonne, il serait préférable de choisir un niveau de remboursement plus élevé pour les soins optiques, mais opter pour une garantie de base en soins dentaires.

3. Ne négligez pas les garanties liées aux imprévus du grand âge

Malheureusement les hospitalisations sont plus fréquentes chez les personnes âgées.

C’est pourquoi il est important de prévoir une garantie hospitalisation comprenant une bonne prise en charge de la totalité du forfait hospitalisation ainsi que les frais associés, tels que les aides pour vos accompagnants ou encore le transport médical.

4. Profitez du 100 % Santé

Depuis le 1^er janvier 2021, l’Assurance maladie a mis en place l’offre « 100 % Santé » qui garantit un reste à charge zéro pour de multiples actes et équipements médicaux. Afin d’en bénéficier, il vous faut souscrire un contrat « responsable » auprès de votre mutuelle.

Les soins qui sont pris en charge dans le panier « 100 % Santé » sont :

• Les aides auditives;
• Les lunettes de vue;
• Les prothèses dentaires.

Combien coûte une mutuelle santé senior ?

Généralement, la prime annuelle d’une mutuelle senior fait le double de celle d’une complémentaire santé pour les personnes de 25 à 45 ans. On parle en moyenne de 1 490 € pour les 66 à 75 ans et de 1 475 € pour les plus de 75 ans. Cela veut dire qu’il faudra compter une cotisation moyenne de 120 € mensuellement pour contracter une mutuelle senior. Néanmoins, les tarifs varient grandement d’un contrat à l’autre, dans une plage d’environ 80 à 180 €.