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QU’EST-CE QU’UN CONTRAT DE MUTUELLE RESPONSABLE ?

Créé en 2004, le contrat de mutuelle responsable est sujet à certaines obligations réglementaires imposées par l’Assurance Maladie. Il a pour objectif de vous inciter à suivre le parcours de soins coordonnés pour bénéficier des meilleurs remboursements. Mais il y a du nouveau depuis le 1er avril 2015…

 En quoi consiste un contrat de mutuelle responsable ?

Le contrat mutuelle responsable a été créé par le gouvernement de Jean-Pierre Raffarin il y a un peu plus de dix ans afin d’encourager les adhérents des assurances santé à respecter le parcours de soins coordonnés en déclarant un médecin traitant. Il avait également pour but de responsabiliser les mutuelles.

Un contrat est dit responsable quand il s’engage à rembourser certains soins de santé à un pourcentage minimum de la base de remboursement. Il ne prend en revanche pas en charge tous les frais dus à un non-respect du parcours de soin, ni la participation forfaitaire d’un euro. Aucun questionnaire de santé n’est requis pour souscrire un contrat responsable.

 Quels sont les changements dans le contrat responsable depuis le 1er avril 2015 ?

La nouvelle formule du contrat responsable santé a été mise en place dans l’optique de promouvoir l’accès aux soins pour tous, quelles que soient les ressources des foyers. Pour ce faire, il a été décidé de relever la couverture minimale en ce qui concerne les soins les plus courants, afin que les assurés aient à régler un reste à charge le moins élevé possible.

Par ailleurs, ces contrats responsables ont été encadrés afin de juguler l’inflation des tarifs des mutuelles et de permettre aux ménages de pouvoir se soigner sans se ruiner. Les souscripteurs bénéficient d’un taux de taxe sur les conventions d’assurance de 7% (contre 14% en temps normal).

Depuis le 1er avril, le contrat responsable prend en charge l’intégralité du ticket modérateur, exceptions faites des cures thermales, des préparations homéopathiques et des médicaments remboursés à 15 et 30%. Le forfait journée hospitalier est également pris en charge à 100%, sans limitation de durée. En ce qui concerne les dépassements d’honoraires, le Contrat d’accès aux soins (CAS) a été mis en place. Les médecins signataires se sont engagés à conserver leurs tarifs et à ne pas dépasser 100% de la base de remboursement de l’assurance maladie. Enfin, au sujet des frais d’optique, le contrat prend seulement le ticket modérateur en charge.

Quant aux planchers et plafonds de remboursement de la monture et des verres, ils varient selon le degré de correction visuelle :
• de 50 à 200 euros pour le plancher minimum
• de 470 à 850 euros pour le plafond maximum (plafond à 150 euros pour les montures).

De plus, le remboursement est désormais limité à un équipement tous les deux ans – afin d’éviter les dérives qui avaient cours jusque-là –, la seule exception étant la détérioration de la vision pendant ce délai.

95% des mutuelles commercialisent des contrats responsables. Un comparateur de complémentaires santé vous permettra de trouver celui qui répondra le mieux à vos attentes.

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